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从趋势看机会,临床专家解读这两大肿瘤治疗领域最新变化

时间:2021-08-19  来源:未知   作者:admin

世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)数据显示,2020年全球新发癌症病例1929万例,其中中国新发癌症457万人,占全球23.7%,癌症新发人数远超世界其他国家。

而随着癌症发病率的持续上升和患者人群的扩大,抗肿瘤药物预计仍将是最热门的新药研发领域。 

以辉瑞为例,据了解,到2025年,辉瑞全球25款新上市的创新药物和适应症中,有一半来自肿瘤领域。未来几年,辉瑞在中国递交上市申请的创新产品中,也将有超过一半来自肿瘤领域,包括血液肿瘤、肺癌、消化肿瘤等。

新药研发的最终目的是为了满足临床需求,也只有符合临床需求的药物才能获得良好的投资回报。

那么,在消化道这个最具“中国特色”的肿瘤赛道,以及近几年发展特别迅速的泌尿系统肿瘤治疗领域,都有哪些值得关注的最新临床趋势和诊疗策略进展?

在日前举行的“2021辉瑞肿瘤高峰论坛”上,浙江大学医学院附属第二医院肿瘤中心主任张苏展教授、四川大学华西医院泌尿外科主任魏强教授分别就此作出总结与分享。

张苏展教授谈消化道肿瘤现状

消化道肿瘤是我国主要的恶性肿瘤,在我国发病率和死亡率最高的5种癌症中,消化道肿瘤占据了3席:分别是胃癌、食管癌和结直肠癌。

但是,这3个肿瘤的发病情况与发病原因并不完全一样。其中,胃和食管属于上消化道,结直肠属于下消化道。

上消化道容易受到外界的刺激,比如饮食过烫,或者饮食中的霉菌刺激食道黏膜,就容易造成消化道黏膜的损伤。所以上消化道肿瘤的发病往往跟饮食比较粗糙、缺乏营养有关系。

下消化道肿瘤的发生则大多跟人的排便功能有关。食物进入人体以后会代谢成很多物质,有一些营养成分被吸收,也有一些代谢成为潜在的致癌物质。

如果饮食越来越西方化,体力活动也越来越少,就有可能导致结直肠癌发病率的增加。一是因为饮食西方化以后,蛋白和脂肪的摄入就相对更多,代谢产物更可能转变成潜在致癌物。二是体力活动如果缺乏,就会导致肠道蠕动变慢,有毒或者潜在的致癌物在粪便里积聚到比较高的浓度,又在结直肠停留较少时间,由此增加结直肠癌的发病率。

这几年,我们国家食道癌跟胃癌的发病率有明显的下降,尤其是胃癌,曾经是结直肠癌发病率的2倍以上,但现在两者基本上持平。在东南部经济比较发达的地区,胃癌明显低于结直肠癌的发病率,中西部经济不太发达的地方胃癌的发病率则相对还比较高。

根据美国和日本过去的经验,随着经济的不断发展,食道癌跟胃癌的发病还会明显降低。特别是胃癌,日本经验告诉我们随着冰箱的推广,因为食物得到更好的储存,发霉食物明显减少,食道癌跟胃癌都有可能明显降低。相反,在胃癌和食道癌降低的同时,结直肠癌的发病率会有明显上升。

所以,对于我们消化道肿瘤的防治专家来讲,虽然近些年来胃癌和食道癌的治疗仍然是一个很大的问题,但结直肠癌的问题已经越来越引起我们的重视。

预计到2030年,全国范围内结直肠癌的发病率可能会超过胃癌,成为消化道发病率最高的肿瘤。

从每年死亡病人数来看,目前是胃癌最高,食道癌跟肠癌基本上接近。跟食道癌和胃癌相比,结直肠癌的治疗效果比较好,因为它发病周期比较长。也就是说患病之后,从腺瘤发展至癌,再到发生浸润,浸润后再发生转移,整个过程比食道癌和胃癌更长,所以整个治疗效果比较好。

这样,也就给我们防治结直肠癌带来另外一种可行性。就是因为它发病周期比较长,我们可以有更多时间去发现早期病变,因此结直肠癌的筛查就变得更加有意义。

根据世界卫生组织建议,目前公认有两个肿瘤可以通过筛查降低发病率和死亡率,一个是食道癌,另外一个是宫颈癌。

但其实肠癌筛查的获益同样明显。并且到现在为止,因为肠癌的发病原因、机制、预防手段都不太明确,所以我们也只能采取二级预防手段。二级预防就是指临床前预防,利用筛查和早期诊断的方法,发现癌前病变,防止癌变发生。

结直肠癌筛查的意义在西方国家已经得到充分证实。已有多个大规模的临床试验证明,在进行筛查的人群当中,5年后肠癌导致的死亡率会明显下降。

筛查手段目前分两种,一种是直接做结肠镜检查,3~5年重复一次。我们国家现在是先对高危人群进行粪便检测,如果检测有疑问再做结肠镜检查。这主要是根据我们国家能够做结肠镜的医生人数决定的。有人做过一个统计,如果我们像美国一样做全适龄人口(45-70岁)的结肠镜检查,即便出动所有可以做结肠镜的医生,大概需要22年才能全部筛查一遍。

一般来说,癌症有1/3可以预防,即通过筛查方法将其消灭在癌前阶段;另有1/3可以治疗,就是通过手术治疗把它根治;另外1/3通常已经发生转移或者复发,则可以通过治疗延长生命及减轻痛苦。

结直肠癌的话,一般有1/4的病人处于非常早期阶段,中期大概占2/4,初诊晚期病人还有1/4。但是在中期2/4的病人中,大约还有一半会在手术后一段时间里又出现复发。总的来说,结直肠癌有一半病人最终会走到晚期病人的结局上。

对已经发生转移的晚期病人,以前我们通常认为不可治愈,医生只能帮他减轻症状,有疼痛缓解疼痛,有梗阻解决梗阻。但现在这几年,我们逐渐认识到,结直肠癌是有可能从不治之症变成一个慢病的。

目前来说,如果已经得到比较好的治疗,晚期肠癌病人的中位生存期一般可以达到3年以上。同时还有20%~30%的转移性肠癌病人,如果加上对转移灶进行治疗,有可能再次治愈。

治愈手段上,现在我们非常依赖MDT,即多学科综合诊治。

在以前,结直肠癌患者主要由结直肠外科医生进行治疗,但随着科学的不断发展,肠癌晚期病人做化疗、放疗也都获得了比较好的效果,最近这两年免疫治疗又成为很好的治疗手段。而结直肠癌外科医生无法掌握所有这些治疗手段,因此就需要其他学科的医生同时介入治疗,并且这种联合治疗还要在非常早期的时候开始,否则病人体力没了,钱也治完了,这个时候再介绍到别的科去,也没有办法接受其他合适的治疗。

魏强教授谈泌尿系统肿瘤诊疗

肾癌、膀胱癌、前列腺癌是泌尿系统三大恶性肿瘤,目前在中国人群中的发病情况是,膀胱癌和前列腺癌都在前十位,肾癌也在十名左右。

尽管跟欧美国家相比,中国人群肾癌发病相对较低,但这几年有快速的增长。并且在这中间,晚期肾癌发病占一定比例,而晚期肾癌的生存又比较差。尤其在以前细胞因子治疗时代,一般来说,转移性肾癌大多数活不过一年,平均生存在一年左右。

不过,晚期肾癌正在朝精准化和个性化治疗的方向发展。目前,以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗在晚期肾癌的治疗中占有非常重要的比例。

但如果要知道哪些晚期肾癌患者对免疫治疗敏感,就需要对患者做进一步的分析,比如说患者有没有表达PD-L1,患者肿瘤突变负荷是高还是低,微卫星不稳定性(Microsatellite Instability,MSI)情况如何,通过这些指标我们基本可以判断患者进行免疫治疗是否会有比较好的反应。

所以精准治疗,就是通过一些基因检测和免疫组化的检测,来选择治疗效果更好的患者。

另一方面,个性化治疗也非常重要。像我们会把晚期肾癌的患者根据IMDC或MSKCC评分,评为低危、中高危。已有的临床证据显示,对于中高危患者,免疫治疗联合靶向治疗,目前是晚期肾癌的一线治疗选择。

晚期肾癌靶向治疗进入中国以后,大大提高了患者的5年生存率,所以靶向治疗是划时代的。而以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗也正在改变晚期肾癌的治疗,这应该也是一个划时代的治疗方式。

一般来说,提高肿瘤治愈率的最佳途径是早发现、早诊断、早治疗,肾癌也不例外。

如何能够早期发现肾癌?肾癌一般有三联征,就是血尿、疼痛、腰部肿块。一旦临床上出现这些症状,患者往往就已经进展到晚期肾癌,但是通过超声检查,我们也可以尽量更早地在人群中筛选出早期肾癌。

早期肾癌通过肾脏部分切除,能够获得非常好的治疗结果。有一些做了局部根治性切除的患者,5年生存率可以达到90%以上。但是如果进展到晚期肾癌,总体来说有效的治疗方式仍然有限。

和其他肿瘤相比,肾癌的恶性程度属于中等偏低。全身各个部位的恶性肿瘤生物学行为差别非常大,有像胰腺癌、肝癌这样非常恶性的肿瘤,患者转移非常快,肿瘤很早就会影响到患者生存。另外有一些肿瘤,比如乳腺癌、鼻咽癌,早期发现的话对患者的生存影响非常小。

近年来中国肿瘤诊疗水平获得了长足进步,国内泌尿外科医生在肾癌治疗方面也做了很多努力,并取得了非常好的成绩。

我们知道,靶向治疗会给患者带来一定的副作用,甚至有部分患者因为副作用不能耐受而没有办法继续用药。对此,华西泌尿科比较早就开始摸索,怎么通过血药浓度监测患者治疗效果和副作用。

如何在一个有较低药物摄入,又能维持比较好的血药浓度情况下,既维持好的治疗效果又把副作用降低,这是我们一直在探索的事,并且也取得了很好的结果,最近在全国进行推广。

另外,我们知道索拉非尼、舒尼替尼等药物治疗一般采取的都是“四二方案”,即使用4周后,患者休息2周。但是有一部分中国患者对四二方案的副作用耐受不了,造成停药,最后终止治疗。

所以我们经过探索,把四二方案改成二一方案。什么是“二一方案”?就是吃2周药停1周。相比吃4周停2周,其实这两个方案的药物量是一样的,但四二转化成二一的患者疗效会更好,副作用也更低,这个研究已经发表,也得到了国内同行的认可。

以上是华西泌尿的研究,但实际上国内还有很多学者,从肾癌的发病机制、诊断到治疗都有非常多的研究成果。

相对乳腺癌、肺癌等一些筛查率较高的癌种来说,泌尿肿瘤的筛查率还不是那么高。

先说前列腺癌。目前中国患者中,中晚期前列腺癌的比例非常高,并且中国患者前列腺癌5年生存率远低于欧美国家,这主要就是因为我们的前列腺癌筛查还不够,我们没有在比较早的阶段把有临床意义的前列腺癌找出来。

所以,中华医学会泌尿外科学分会在临床治疗指南中推荐在50岁以上健康人群中做前列腺癌筛查。同时,中国临床肿瘤学会前列腺癌专委会也出了一版指南,推荐在合适人群中做前列腺癌PSA筛查,一般人群50岁以上开始做PSA筛查,如果有前列腺癌家族史的则45岁开始做PSA筛查。

肾癌的早期诊断中,彩超是非常重要的手段,健康人群体检中泌尿系统彩超是非常基本的组成,所以接受健康体检的人群,往往能够在比较早的时间把肾癌诊断出来,肾癌通过局部治疗做根治,5年生存率非常好。

膀胱癌因为一般发生在尿路上皮,因此往往会在比较早的时候就出现血尿症状,所以膀胱癌早期诊断可以看有没有血尿症状,同样泌尿系统的彩超体检也能够发现尿路上皮增生。

 

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